重大疾病保险中投保人未如实告知疾病的法律后果

来源:http://www.iachina.cn/art/2017|发布时间:2019-07-31|浏览次数:

【案情】投保人范某于2010年4月6日在某保险公司为其丈夫王某投保了某重大疾病保险,基本保额为10 000元,保费为1120元。2013年4月12日,被保险人王某以患有慢性肾衰竭(尿毒症期)重大疾病向某保险公司提出理赔申请,某保险公司经调查发现,被保险人在2009年2月因慢性肾衰竭住院治疗,而在其投保时未将此病史如实告知保险公司。某某保险公司以投保人未履行如实告知义务为由,解除保险合同,拒付保险金并退还保险费。被保险人不服,于2013年5月30日向人民法院提起诉讼。

  【判决书正文】本书收录的初审和终审判决书是已生效的民事判决书。
  原告:王某,男,1969年12月28日出生,住黑龙江省泰来县。
  被告:某保险公司黑龙江分公司,住所地:哈尔滨市道里区。
  原告王某与被告某保险公司黑龙江分公司保险合同纠纷一案,本院受理后,依法由审判员朱静适用简易程序,于2013年7月16日公开开庭进行了审理。本案现已审理终结。
  原告诉称:原告于2010年4月6日在被告处投保了康宁重大疾病保险,保险金额10 000元。根据《康宁重大疾病保险利益条款》第五条规定,被保险人于本合同生效之日起180日后,初次发生并经专科医生明确诊断患本合同所指的重大疾病(无论一种或多种),被告按基本保险金额的300%给付重大疾病保险金,本合同终止。2011年12月29日,原告被诊断为慢性肾衰竭尿毒症期。2013年4月初,原告在缴纳了三年的保险费后,向被告提出了理赔要求。被告于2013年5月13日向原告出具了《拒绝给付保险金通知单》,理由为“被保险人王某投保前已因慢性肾衰竭住院,投保人未如实告知”。根据原、被告双方签订的《保险合同》第四条第四款及《中华人民共国保险法》第十六条的规定,被告应履行理赔义务,故原告请求被告向原告支付保险金30 000元及自2013年4月6日至2013年7月16日按中国人民银行同期贷款利率给付利息。
  原告为证明其主张的事实成立,在举证期内向本院提交并当庭出示了以下主要证据:
  证据一、保险合同。证明原、被告之间存在保险合同关系。
  证据二、2013年5月13日被告出具的拒绝给付保险金通知书。证明被告没有履行保险合同义务,没有向原告支付保险金。
  证据三、黑龙江省泰来县人民医院住院病历二份。证明原告身患保险合同约定的重大疾病,被告应当进行理赔。
  被告辩称:1.被告拒绝给付原告重大疾病保险金,因为被保险人在投保前,即2009年就身患慢肾衰竭在泰来县人民医院住院治疗25天,在2010年投保人投保时对该基本病史刻意隐瞒,违反了《保险法》第十六条关于投保人应该如实履行告知义务的法律规定。2.被保险人在投保后的二年内,即2011年至2012年曾因慢性肾衰竭(尿毒症期)多次在泰来县人民医院住院和透析治疗。据此,原告不符合关于保险合同成立之日起超过二年的保险人不得解除保险合同的主张,因为原告的疾病发生在保险合同成立后的二年之内,保险人可以解除保险合同,并且拒付保险金。
  被告为支持其辩解理由成立,在举证期内向本院提交并当庭出示了以下主要证据:
  证据一、保险单。证明范某为原告投保康宁保险,保险金额为10 000元。
  证据二、康宁终身保险条款。证明投保人未履行如实告知义务的保险人将不承担保险责任。
  证据三、个人保险投保单。证明1.保险人对被保险人的健康状况进行了询问,投保人未对被保险人投保前的疾病进行告知。2.投保人对告知状况进行了确认。3.投保人向保险人提交了投保人和被保险人的合法有效身份证明。
  证据四、销售人员报告书。证明1.销售代理人见证了客户在投保单上亲笔签名确认。2.保险人对投保人如实告知和亲笔签字等问题进行了风险提示。
  证据五、2009年泰来县人民医院住院病历。证明1.被保险人曾于2009年2月23日至3月20日因慢性肾衰竭住院治疗25天。2.投保人在投保时没有将此病史进行告知。
  证据六、2011年12月泰来县人民医院住院病历和血液透析记录。证明被保险人在投保后两年内多次因慢性肾衰竭住院治疗或透析治疗。
  证据七、拒付通知书签收记录。证明保险人按照法律规定向客户发出了拒付通知书、解除了保险合同。
  证据八、转账记录。证明保险人在解除保险合同后已将投保人交纳的保险费金额返还给了投保人。
  根据原、被告当庭陈述和辩解及对原、被告提供证据的分析和认定,本院确认如下事实:
  2010年4月6日,原告妻子范某以原告为被保险人,在被告处投保《康宁重大疾病保险》一份,其保险投保单金额为10 000元,年交保险费1120元,保险期限为20年,身故受益人为范某、王乙(原告与王乙系父子);康宁重大疾病保险利益条款第四条约定:重大疾病包括终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期),指双肾功能慢性不可逆性衰竭,达到尿毒症期,经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术;其保险投保单病史询问处(高血压、肾病、多衰肾病、三个月前是否接受过医生的诊断检查和治疗等)原告均填写否。范某在《康宁重大疾病保险》投保后,于2010年4月7日向被告交纳保险费1120元,于2011年4月9日交纳保险费1120元。
  另查明,2009年2月24日原告因慢性肾衰竭在泰来县人民医院住院治疗25天。2011年12月28日,原告因慢性肾衰竭(尿毒症期)在泰来县人民医院再次住院治疗67天。2013年4月14日,原告向被告申请保险理赔。2013年5月13日,被告作出拒绝给付保险金通知书。该通知书主要内容为:“您提交的康宁重大疾病保险合同项下的保险金给付申请已收悉。经核实:被保险人王某投保前已因慢性肾衰竭住院,投保人未如实告知。根据康宁重大疾病保险条款约定,拒付重大疾病保险金,退还累计保费2240元,由王某领取,合同终止”。现被告已将保险费2240元退还给原告。
  本院认为,依据《中华人民共和国保险法》第十六条第五款的规定:“投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费”。在本案中,原告在被告处投保《康宁重大疾病保险》之前,就患有慢性肾衰竭并住院治疗,而在投保时并未履行如实告知义务,对此次保险事故的发生负有严重影响责任。同时,原告在投保之后的二年期限内,因患慢性肾衰竭住院治疗,而其并未向被告履行告知理赔权利。故原告的诉讼请求,亦不符合《中华人民共和国保险法》第十六条第三款即自保险合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除保险合同的主张。据此,被告依据保险法的相关规定,对于保险合同解除之前,原告所发生的保险事故拒绝赔偿保险金的行为符合法律规定,本院予以确认。原告请求被告支付保险金30 000元,以及给付自2013年4月6日至2013年7月16日按中国人民银行同期贷款利率给付利息的诉讼请求,无法律依据支持。综上,依据《中华人民共和国保险法》第十六条第三款、第五款的规定,判决如下:
  驳回原告王某的诉讼请求。
  案件受理费550元,减半收取275元,由原告王某负担。
  如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于哈尔滨市中级人民法院。

  ????????????????????????????????????????????????????????? 审判员 朱静
  ????????????????????????????????????????????????????????? 二〇一三年九月五日
 ?????????????????????????????????????????????????????????  书记员 袁明辉

  【评析】
  本案争议焦点为在保险合同生效两年内发生保险事故,被保险人在保险合同生效两年后提出理赔申请,保险人经调查发现投保人投保时没有履行如实告知义务的,保险人是否丧失保险合同解除权,保险人对保险合同生效两年内的保险事故是否可以拒付。《保险法》指《中华人民共和国保险法》。及两个司法解释指《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(一)》和《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》。对此没有明确规定。
  本案法院审理认为,被保险人在投保前患有疾病没有如实告知对保险事故发生具有严重影响,在两年内因所患疾病治疗,但没有向保险人行使理赔告知的权利,此种情况不符合《保险法》第十六条第三款规定的不可抗辩之规定,保险人拒付符合法律规定。

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