重大疾病保险中投保人未如实告知疾病情形下保险人合同解除权的认定

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【案情】
  2010年7月19日和2011年2月24日,投保人王甲为其母高某先后投保两份某保险公司的重大疾病保险,死亡保额分别为15万元和4.8万元,受益人为被保险人丈夫王乙。2012年11月25日被保险人高某病故。经查,被保险人在投保前即2007年7月20日至8月30日、2008年1月3日至11日、2010年3月5日至17日等期间先后五次入住福州某医院治疗,出院诊断为:血栓性闭塞性脉管炎、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞、系统性红斑狼疮、高血压病等病症;第一次投保后不久即2010年12月14日至2011年1月28日期间入住福州某医院,诊断为:宫颈腺癌化疗后、高血压病等。据此,某保险公司对第一份合同以合同生效之日起180日罹患重大疾病为由拒付,对于第二份合同则以违反如实告知义务为由拒付。受益人王乙不服拒付决定,向人民法院提起诉讼。
  【判决书正文】
  上诉人(一审原告):王乙,男,汉族,1962年12月7日出生,住长乐市航城镇。
  被上诉人(一审被告):某保险公司福建省分公司,住所地:福州市五四北路。
  上诉人王乙因与被上诉人某保险公司福建省分公司(以下简称某保险公司)保险合同纠纷一案,不服福州市鼓楼区人民法院(2013)鼓民初字第2049号民事判决,向本院提起上诉。本院受理后,依法组成合议庭适用第二审程序对本案进行了审理。在本案的审理中,本院曾依法对双方当事人的纠纷进行了调解,但调解不成。本案现已审理终结。
  一审原告王乙请求:判令某保险公司向王乙支付保险金19.8万元。
  一审判决认定:2010年7月19日、2011年2月24日,王乙之女王甲向某保险公司投保两份“康宁重大疾病保险”,保险金额分别为50 000元、16 000元。上述两份保险合同中被保险人均为王甲之母高某,身故保险金受益人均为王甲之父即王乙。两份保险合同均约定保险责任为被保险人身故,保险人按基本保险金额的300%给付身故保险金,保险合同终止。被保险人在合同生效之日起一百八十日内,患本合同所指重大疾病或因疾病而身故的,保险人不承担给付保险金的责任。在投保人王甲签字确认的“人身保险投保提示书”上规定订立保险合同,保险公司有权就投保人、保险人的有关情况进行询问,投保人应如实告知;如投保人未如实告知,保险公司有权在法定期限内解除合同,并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。投保之后,王甲依约向某保险公司支付了保险费。
  2012年11月25日,被保险人高某死亡。王乙向某保险公司提出理赔申请,某保险公司以“被保险人高某于保险合同生效之日起180日内患宫颈癌,属于责任免除条款”为由不予给付保险金,并通知于2013年1月23日起解除上述两份保险合同。
  一审另查,被保险人于2007年7月20日—8月30日期间因病入院治疗,出院诊断为:1.血栓性闭塞性脉管炎;2.高血压病等。于2008年1月3日—11日期间因病入院治疗,出院诊断为:1.冠状动脉粥样硬化性心脏病;2.血栓性闭塞性脉管炎;3.高血压病等。于2010年3月5日—3月17日期间因病入院治疗,出院诊断为:1.脑梗塞;2.高血压病等。于2010年4月15日—4月22日期间因病入院治疗,出院诊断为:1.系统性红斑狼疮;2.肺栓塞恢复期;3.脑梗塞后遗症;4.高血压病等。于2010年4月2日—4月14日期间因病入院治疗,出院诊断为:1.肺血栓栓塞;2.脑梗塞后遗症;3.系统性红斑狼疮;4.高血压病等。于2010年12月14日—次年1月28日期间因病入院治疗,出院诊断为:1.宫颈腺癌化疗后;2.萎缩糜烂性胃炎;3.高血压病。
  一审法院认为:保险合同是最大的诚信合同,在保险合同订立时,投保人负有如实告知的义务。本案中,王甲作为投保人明知其母亲高某自2007年始患有多种疾病,其于2010年7月19日、2011年2月24日与某保险公司签订保险合同时,在所有的患病史栏目中均填“否”,由此可见,王甲没有履行如实告知义务。而且,被保险人于2010年12月14日—次年1月28日期间因病入院治疗,出院诊断为宫颈腺癌化疗后、萎缩糜烂性胃炎、高血压病等病症,说明被保险人在首份合同生效后180日内患有重大疾病,属于合同约定的免责范畴。因此,某保险公司不承担给付保险金的责任。王乙诉请某保险公司支付保险金198 000元,无法律依据,不予支持。
  一审法院判决:驳回王乙的诉讼请求。本案诉讼费4260元,适用简易程序减半收取2130元,由王乙负担。
  上诉人王乙上诉称:1.个人保险投保单上“告知事项”中的内容被上诉人没有向投保人询问。2.合同成立至保险事故发生即被保险人死亡时已超过两年,已超过法定保险合同解除期限,被上诉人的合同解除权消灭。被上诉人于2012年12月12日收到上诉人提供的理赔申请及相关证明资料,其时被上诉人即应知道被保险人的病情及治疗情况,但被上诉人直到2013年1月23日才通知解除合同,超出法定的30天的期限。3.被上诉人未对保险合同中免除保险人责任的条款履行提示和说明义务,相应免责条款不产生效力。4.被保险人在合同生效后180天内并未罹患重大疾病。
  上诉人王乙请求:撤销一审判决,判决被上诉人向上诉人支付保险金19.8万元。
  被上诉人辩称:1.投保人违反诚信告知义务在先,被上诉人有权解约拒付。2.被保险人在首份合同生效后180日内罹患癌症,属于合同免责情形。3.被上诉人已尽说明义务。4.被上诉人未超过法定解除期限。
  双方当事人在一审程序中提交的证据已随一审案卷移送本院。在本案的第二审程序中,双方当事人均未向本院提交新证据。
  根据本案现有证据,本院对一审法院认定的事实予以确认。
  本院认为:
  《个人保险投保单》“声明与授权”部分载明:“贵公司所提供的投保单已附保险条款,已对保险合同的条款内容履行了明确说明义务。本人已仔细阅知、理解投保提示及保险条款尤其是责任免除、解除合同等规定,并同意遵守。本人所填投保单各项及告知事项均属事实并确无欺瞒。上述一切陈述及本声明将成为贵公司承保的依据,并作为保险合同一部分。如有不如实告知,贵公司有权在法定期限内解除合同,并依法决定是否对合同解除前发生的保险事故承担保险责任。”投保人王甲和被保险人高某均在该栏签字,在上诉人未能提交证据证明保险人未履行明确说明义务的情况下,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十三条关于“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外”的规定,可以认定被上诉人已向王甲和高某明确说明不如实告知的后果。上诉人关于免责条款对投保人不发生法律效力的上诉理由缺乏依据,本院不予采信。
  《康宁重大疾病保险利益条款》第六条第一款第(六)项约定:“被保险人在本合同生效后之日起一百八十日内,患本合同所指重大疾病或因疾病而身故,保险人不承担给付保险金的责任。”被保险人于2010年12月14日至2011年1月28日期间因病入院治疗,出院诊断为宫颈腺癌化疗后、萎缩糜烂性胃炎、高血压病等病症,表明被保险人在首份合同生效后180日内患有重大疾病,属于合同约定的免责范畴。因此,某保险公司对首份合同依约不承担给付保险金的责任。
  本案中,王甲作为投保人明知其母亲高某自2007年始患有多种疾病,但其2011年2月24日与某保险公司签订第二份保险合同时,在所有患病史栏目中均填“否”,根据《中华人民共和国保险法》第十六条第二款关于“投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同”的规定,可以认定投保人王甲未履行如实告知义务,某保险公司有权解除第二份保险合同。该份合同订立于2011年2月24日,某保险公司于2013年1月23日向投保人王甲发出《解除保险合同通知书》并未超过《中华人民共和国保险法》第十六条第三款规定的“自合同成立之日起二年”的时限。
  虽然上诉人于2012年12月12日向被上诉人申请理赔,但上诉人并未告知被上诉人被保险人在投保前已罹患诸多病症,被上诉人其时并不知道讼争合同具有解除事由,故上诉人关于“应自2012年12月12日起算被上诉人行使合同解除权的30日时限、被上诉人2013年1月23日通知解除合同已超出30日时限”的上诉理由,没有事实和法律依据,本院不予采信。
  综上,一审认定事实清楚,适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第(一)项的规定,判决如下:
  驳回上诉,维持原判。
  本案二审案件受理费4260元,由上诉人王乙负担。一审案件受理费执行一审法院的决定。
  本判决为终审判决。

  ?????????????????????????????????????????????????????????? 审判长 王燕燕
  ?????????????????????????????????????????????????????????? 代理审判员 陈光卓
  ?????????????????????????????????????????????????????????? 代理审判员 陈贤东
  ?????????????????????????????????????????????????????????? 二○一三年十月三十日
  ?????????????????????????????????????????????????????????? 书记员 廖小航

  【评析】
  本案的争议焦点有两个:一是免责条款是否有效;二是保险人解约是否超过法定的除斥期间。
  对于第一个争议点,根据《保险法》第十七条第二款规定,保险人负有就免责条款履行明确说明义务,否则免责条款不产生效力。最高人民法院《保险法司法解释(二)》指《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》。第十三条第一款规定:“保险人对其履行了明确说明义务负举证责任。”投保人王甲和被保险人高某均在《人身保险投保单》和《人身保险投保提示》签名栏处予以签名确认。王甲作为合同一方当事人,是具有完全民事行为能力人,具备正常的判断和辨识能力,应对自身签名确认的内容负责。根据最高人民法院《保险法司法解释(二)》第十三条第二款之规定,“投保人对保险人履行了符合本解释第十一条第二款要求的明确说明义务在相关文书上签字、盖章或者以其他形式予以确认的,应当认定保险人履行了该项义务。但另有证据证明保险人未履行明确说明义务的除外。”由此可以认定保险人已就免责条款履行明确说明义务,免责条款对受益人发生法律效力。因此,被保险人在首份合同生效之日起180日罹患重大疾病,属于合同免责范畴。
  第二个争议点涉及以下两个问题:一是关于诉争合同是否超过2年除斥期间问题。第二份合同生效日期(2011年2月24日)至保险人发出解除通知之日(2013年1月23日),未超过2年法定时限。二是关于保险人知道解除事由是否超过30日除斥期间问题。受益人于2012年12月12日向保险人申请理赔,保险人于2013年1月23日发出解除合同通知。因为受益人在提交理赔申请时并未向保险人告知被保险人在投保前已罹患诸多病症,保险人其时并不知道诉争合同具有解除事由,理赔时间虽然超过30日,但并不意味着保险人知悉解除事由已超过30日。

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