重大疾病保险中保险代理人销售误导情形下保险人赔偿责任的认定

来源:http://www.iachina.cn/art/2017|发布时间:2019-07-31|浏览次数:

【案情】
  2010年7月23日,林某以自己为被保险人购买了某保险公司双账户(万能型)保险及附加万能提前给付重大疾病保险一份,基本保险金额为120 000元。2012年6月16日,林某因肾功能衰竭尿毒症期入院治疗,并于2012年10月15日向某保险公司申请理赔,某保险公司核实后发现被保险人于投保前因“肾病综合症、肾功能不全”入院治疗,但申请理赔时保险合同已满两年。根据《保险法》规定,某保险公司无法解约,遂做出“拒付,合同继续有效”的理赔决定。林某不服,提起诉讼。
  【判决书正文】
  原告:林某,男,1987年1月14日生,住福建省莆田市。
  被告:某保险公司江苏分公司,住所地:南京市鼓楼区。
  原告林某诉被告某保险公司江苏分公司(以下简称某保险公司)保险合同纠纷一案,本院于2013年 1月8日受理后,依法组成合议庭,公开开庭进行了审理。原告林某,被告某保险公司各自的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
  原告林某诉称:2010年7月27日,被告某保险公司代理人项某到原告工作地点推销保险,原告提出投保申请并如实告知其当时患有肾炎和肾小球疾病。被告某保险公司经审查后同意承保,双方签订了保险合同,其中附加万能提前给付重大疾病保险的基本保险金额为120 000元,保险期限为终身,合同生效日期为同年7月30日。2012年6月16日,原告因慢性肾功能衰竭尿毒症期入住莆田学院附属医院治疗。经该院诊断,原告患有慢性肾功能衰竭尿毒症期、慢性肾小球肾炎、肾性贫血等多种疾病。出院后,原告于2012年10月15日向某保险公司索赔。后者于同年11月7日以“被保险人林某于2012年6月16日因慢性肾功能衰竭入院治疗。经核实被保险人投保前已经患病并入院治疗”为由拒赔。原告遂诉至法院,请求判令被告某保险公司赔偿重大疾病保险金120 000元,并承担本案诉讼费用。
  原告林某为支持其诉讼请求提供证据如下:
  证据一、保险合同(附保险单、投保书、收据)。投保书中健康信息告知表询问部分10—17项的“勾”为林某填写,其他部分的“勾”为项某填写,险种信息及投保人声明处的内容为项某填写,投保人签名处的签名为林某本人所签。证明林某与某保险公司的保险合同关系成立,保费已经按约缴纳。
  证据二、莆田学院附属医院出院记录、摄影报告、检验报告单、超声检查报告单。上述证据载明林某于2012年6月16日被诊断患有慢性肾功能衰竭尿毒症期、慢性肾小球肾炎、肾性贫血等多种疾病。证明被保险人林某所患疾病已符合保险合同规定的重大疾病理赔标准。
  证据三、理赔决定通知书。某保险公司以被保险人林某投保前已经患病为由拒赔。证明某保险公司拒绝赔付的事实。
  证据四、电话录音三份。(一)2012年11月16日林某与项某的电话录音显示,林某将其患有肾炎的事实向保险代理人项某进行了告知,项某对其在健康信息告知表询问部分代打钩的行为未作出否认的表示,且未将林某患病的情况向某保险公司反映;并称如果在投保书中的肾病一栏选择“是”,就买不到这种保险,且在投保时即告知投保人林某,两年之内不能赔,两年后就算带病投保也将获得保险赔偿。项某还授意林某在某保险公司询问其投保前有没有生过病时须回答:“当时我也不知道生病了不能买保险,我想买份保险将来养老,你别说就为了这个病买的,知道吗?就说为将来养老买的。如果他们问当时有没有生病,你就说没有。”(二)2012年11月18日林某与项某的电话录音显示,项某授意投保人隐瞒其病情,如果两年后发病就必须要赔,并称林某当时如果如实告知,即在健康信息告知表询问部分的肾病一栏打“是”,保险公司就不会向其出售这种保险。(三)2012年11月27日林某与项某的电话录音显示,项某称,其在投保书的健康信息告知表中代打钩,是冒着危险给林某买保险,不在“否”上打钩就买不到这种保险,如果投保后两年内发病不赔,两年后就算是带病投保,保险公司也必须要赔,当时就是“赌”林某两年内不生病;但是没有想到就在两年还差一个月时,林某就生病了。项某还否认其向保险公司汇报了林某有病的情况,且让林某在公司询问其投保前是否有病时不能说有病,否则保险公司就不会向其出售这种保险;如果保险公司知道林某在投保时有病,还会追究项某的法律责任。三段电话录音证明在订立保险合同时,林某已向保险公司代理人项某陈述了自己患有肾炎和肾小球疾病的事实,项某故意隐瞒事实,并在投保书健康信息告知中擅自替投保人打钩,隐瞒了林某的病情。
  被告某保险公司辩称,对其与原告之间的保险合同关系及拒赔等事实不持异议,但抗辩:一、原告在投保前即2010年7月6日至7月22日在南京同仁医院(以下简称同仁医院)住院治疗肾病。原告在出院后第二天即同年7月23日投保,又于同年7月28日入中国人民解放军南京军区总医院(以下简称军区总院)治疗肾病。原告在明知如实告知其患有肾病的情况下,我公司不可能承保,而故意隐瞒其患病事实,不履行如实告知义务。原告现以肾病申请理赔,属于投保前疾病,故保险人不应承担赔偿责任。二、根据某保险公司与项某签订的保险代理合同中《营销员服务管理规章》的规定,营销员应将所知悉的投保人告知的可能影响本公司据此确定承保的重要情况告知本公司,如违反而致使本公司蒙受损失,营销员应负一切赔偿责任。如法院判决我司承担责任,我公司将向项某追偿。请求法院驳回原告对某保险公司的诉讼请求。
  被告某保险公司为支持其答辩理由提供证据如下:
  证据一、同仁医院×××××××号病案摘抄。林某住院时间为2010年7月6日,出院时间为同年7月22日,即投保前一日才出院,当时诊断为肾病综合症、肾功能不全。证明林某带病投保,故意不履行如实告知义务。
  证据二、军区总院出院小结。出院小结显示林某住院时间为2010年7月28日至同年8月4日,而保险合同的生效期为2010年7月30日。证明目的同证据一。
  证据三、项某的调查询问笔录。2012年10月15日,项某在接受某保险公司调查时称,其已将保险条款及免责条款向林某进行了说明,并且确认当时被保险人及投保人处的签名均系林某本人所签。证明保险人已经履行了明确说明义务。
  证据四、林某的调查询问笔录。2012年10月15日,林某在理赔过程中接受保险人调查时,仍然强调自己没有病,身体一直很好,未住过院也没有得过严重的疾病。证明目的同证据一。
  证据五、《某再保险公司网络版核保手册》。该手册医学核保部分中载明,出现肾病综合症的被保险人均属于拒绝承保范围,这也是国内保险业界的行业惯列。证明如果林某对其疾病状况履行了如实告知义务,根据保险公司的核保流程相关规定,其无法取得被保险人的资格,无法获得本案所涉保险合同的相关保障。
  证据六、保险代理合同。合同附件一《营销员服务管理规章》规定,营销员应将所知悉的以及由投保人、被保险人或其他人主动向其所告知的有关可能影响本公司据以确定承保与否或提高保险费率的重要情况忠实告知本公司。营销员如有违反而致使本公司蒙受损失,营销员应负一切赔偿责任。证明如保险人承担了赔偿责任,可以向保险代理人项某追偿。
  某保险公司对林某提交证据的质证意见为:对证据一的真实性、合法性不持异议,关联性有异议,投保书中健康告知表第20条第6项中,询问被保险人是否患有肾炎、肾小球疾病、肾病综合症等症状或疾病的回答栏内,填写的内容为“否”,投保人林某在投保人及被保险人签名处签字确认,即投保人故意未履行如实告知义务;对证据二的真实性、合法性不持异议,关联性有异议,林某系带病投保,且故意不如实告知,有骗保行为;对证据三的真实性、关联性、合法性不持异议;对证据四的真实性、合法性不持异议,关联性有异议,从录音的内容来看,保险代理人项某知道如果其向我公司报告林某有此类疾病的话,我公司不会承保。
  林某对某保险公司提交证据的质证意见为:对证据一、二的真实性没有异议,关联性有异议,其已向保险代理人履行了如实告知义务,这两份证据无法证明其存在骗保行为。如果保险公司在订立保险合同时调取其病历资料,双方也就无法订立保险合同,但保险公司只是在林某提出理赔时才调查其病情,并据此拒赔,保险公司的行为也存在过错;对证据三的真实性不持异议,关联性有异议,保险公司的内部调查与林某无关;对证据四的真实性不持异议,关联性有异议,因项某提前授意其在某保险公司调查时,要说2012年1月开始得了重大疾病,所以其在某保险公司询问时陈述投保前没有得过严重的疾病,身体一直很好;对证据五、六的真实性、关联性、合法性不持异议。
  经审理查明,林某于2010年7月6日至7月22日在同仁医院住院,出院诊断为肾病综合症及肾功能不全。同年7月23日到军区总院门诊就诊,同年7月28日入住肾脏病科进行住院治疗,同年8月3日出院,最后诊断结果为膜增生性肾小球肾炎及慢性乙型病毒性肝炎(活动期)。
  另查明,2010年7月27日,林某与某保险公司签订了某保险公司双账户(万能型)保险一份,以及附加万能提前给付重大疾病保险等多项附加险。其中,附加万能提前给付重大疾病保险的基本保险金额为120 000元,保险期限为终身;投保人及被保险人为林某(23岁),受益人为其女友王某;保险责任条款第2.3.1条规定,若被保险人经保险人认可的医院专科医生确诊首次患本附加合同约定的重大疾病(无论一种或多种),则按照收到重大疾病保险金给付申请书当时的保险金额给付重大疾病保险金;第2.3.2条规定,给付重大疾病保险金后,本附加合同终止;第3.1条重大疾病的范围包括终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)等30项疾病;投保书中健康信息告知表第20条询问内容为:您是否曾患有或被告知患有下列症状或疾病?若“是”,请注明疾病名称、症状、医院名称、治疗时间和结果。其中,第5项询问内容为:肝炎、肝炎病毒携带……以及其他消化系统疾病;第6项询问内容为:肾炎、肾结石、肾小球疾病、肾病综合症……尿毒症……以及其他泌尿系统疾病。上述告知内容对应的回答“是”或“否”的方框中,被保险人和投保人答复均为“否”,其中10—17项的打“钩”部分为林某填写,其他打“钩”部分、险种信息及投保人声明处的内容为项某填写,林某在投保人及被保险人处签字。2010年7月30日,林某按约缴纳了保费6491元,保险合同即日生效。
  又查明,某保险公司的投保流程规定,年龄在45岁以上投保该险种的被保险人需要进行体检,故某保险公司未要求当时年仅23岁的被保险人林某在投保前进行体检。保险代理合同附件一《营销员服务管理规章》第二章第五条规定,营销员应将所知悉的以及由投保人、被保险人或其他人主动向其所告知的有关可能影响本公司据以确定承保与否或提高保险费率的重要情况忠实告知本公司。营销员如有违反而致使本公司蒙受损失,营销员应负一切赔偿责任。
  再查明,2012年6月16日至同年7月17日,林某入住莆田学院附属医院治疗,经该院诊断,林某患有慢性肾功能衰竭尿毒症期、慢性肾小球肾炎、肾性贫血、乙型病毒性肝炎表面抗原携带者等多种疾病。2012年10月15日,林某向某保险公司索赔120 000元。同日,林某在接受某保险公司调查询问时陈述,投保时业务员对条款和免责已讲清楚了,健康告知是其本人告知的;除了在老家买的农业保险外,没有投保其他保险,且以前身体一直很好,从未住过院,没有严重的疾病。同日,保险代理人项某在接受某保险公司调查询问时,亦作了同样陈述。2012年11月7日,某保险公司书面通知林某称:“被保险人林某于2012年6月16日因慢性肾功能衰竭入院治疗。经核实被保险人投保前已经患病并入院治疗,根据本保险合同条款约定,歉难给付保险金,保险合同继续有效。”
  2013年2月20日,林某以保险代理人项某故意隐瞒其病情,并在健康信息告知表中擅自代其打钩为由,请求追加项某为本案被告,如法院认定某保险公司不承担赔偿责任,则判令项某赔偿120 000元。本院遂通知项某作为被告参加诉讼。审理中,项某辩称:其在南京好又多超市展业时,林某女友王某问有无关于疾病方面的保险可以投保,项某回答有这类保险,但并不知道有肾病的人不可以投保,并按照保险公司的要求向投保人进行了明确说明,后某保险公司也进行了回访,回访的录音在保险公司有留存,回访的内容就是公司回访人员问林某是否知道保险条款等内容。项某否认其对林某承诺生病了也能得到赔偿。请求法院驳回对项某的诉讼请求。庭审中,项某对林某提交证据的质证意见为:对证据一、二、三的真实性、合法性、关联性均没有异议;对证据四的真实性不持异议,关联性、合法性有异议,通话时她不知道有录音,林某一直在套她的话。林某投保之前,其女友王某问如果患有这种病是否能理赔?项某回答两年内如果患相同的病保险公司不赔,两年之后就可以赔偿。签订合同时,她已就保险合同条款进行了说明,林某在投保书上签了字。同时,项某也确认其知道林某生病的情况后向其建议,在保险公司询问时,就回答投保时没有生病,这是基于同情,希望林某可以得到理赔才这么说的。同年6月25日,林某又以项某为某保险公司代理人,其办理保险业务的行为应由保险人承担责任为由,撤回了对项某的起诉。同日,本院裁定准许其撤回对项某的起诉。
  以上事实,有原告林某提交的保险合同、莆田学院附属医院出院记录、摄影报告、检验报告单、超声检查报告单、理赔决定通知书、录音三份及文字整理,被告某保险公司提交的同仁医院病案摘抄、军区总院的出院小结、调查询问笔录两份、《某再保险公司网络版核保手册》、保险代理合同及附件《营销员服务管理规章》,以及本院庭审笔录、质证笔录等证据予以证实。
  本案争议焦点为:投保人林某是否为故意不履行如实告知义务,某保险公司是否须承担赔偿责任。
  本院认为,林某与某保险公司签订的保险合同合法有效。保险条款规定,重大疾病的范围包括终末期肾病(或称慢性肾功能衰竭尿毒症期)等30项疾病。保险期限内,被保险人林某入住莆田学院附属医院治疗,经该院诊断,其患有慢性肾功能衰竭尿毒症期等多种疾病,已经构成保险事故。
  关于投保人林某是否为故意不履行如实告知义务,某保险公司是否须承担赔偿责任的问题。本院认为:一、林某在投保时已经向保险代理人项某如实告知了其患有肾病的情形。《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第三条规定,保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的,代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。《保险法》第一百三十一条第(三)项规定,保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中,不得有阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务,或者诱导其不履行本法规定的如实告知义务的行为。本案中,虽然投保书的健康信息告知表第20条询问内容中的大部、险种信息及投保人声明处的内容为项某代为填写,林某在这份没有如实告知的投保单上签了字。但通过林某提交的录音证据,结合庭审中项某的陈述来看,林某及其女友王某在保险代理人项某向其做投保宣传劝诱时,已将林某患有肾病的情况如实告知了项某,并询问这种情况下是否能获得保险保障。对于缺乏保险法律知识和经验的林某而言,还不具备通过以不如实告知的方式来取得投保资格,并以刚生效不到一年的《保险法》修正案(2009年10月1日生效)所规定的两年不可抗辩期条款来获取本无法取得的保险合同保障的专业知识,某保险公司亦未能举证证明林某存在骗取保险金之故意。但是在专业保险代理人项某对保险条款作出的“只要投保满两年后即可获得赔偿”,以及“如实告知就无法购买该保险”等虚假宣传,以及阻碍其如实告知的诱导性陈述后,为取得投保资格,并在可能因疾病而产生医疗费用后获得保险赔偿,林某在没有如实告知的投保书上签了字。同时,在项某的诱导及阻碍下,林某在保险人询问时又未如实告知其带病投保的情形。因此,某保险公司以林某故意不履行如实告知义务为由主张不承担赔偿责任的意见,没有事实和法律依据,本院不予采纳。二、保险合同已经生效,保险人应对其代理人的行为承担相应的责任。根据《保险法》的有关规定,保险代理人是根据保险人的委托,向保险人收取佣金,并在保险人授权的范围内代为办理保险业务的机构或者个人。保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为,由保险人承担责任。本案中,虽然被保险人林某不符合案涉保险合同所设定的承保条件,但其与某保险公司所签订的保险合同已经生效。保险代理人的不规范展业而造成保险人的损失,保险人可另行向其主张,而不能据此拒绝承担案涉保险合同的赔偿责任。三、某保险公司不要求被保险人林某体检,应视为其愿意承担相应风险。虽然某保险公司称,《某再保险公司网络版核保手册》之医学核保部分中载明,出现肾病综合症的被保险人均属于拒绝承保范围,这也是国内保险业界的行业惯例,如果林某对其疾病状况履行如实告知义务,则无法通过核保,林某对此亦不持异议。但某保险公司的投保流程,仅要求年龄45岁以上投保该险种的被保险人进行体检。应视为保险人已经通过大数法则的精算,放弃了通过体检方式对45岁以下被保险人的身体状况是否符合承保条件而再次核保甄别的权利,事实上也未要求投保时年仅23岁的林某进行体检,应视为其愿意承担相应风险。四、投保人林某在作出不实告知的投保书上签字的行为违反了诚实信用原则,可减轻保险人的赔偿责任。根据《保险法》的有关规定,保险活动当事人行使权利、履行义务应当遵循诚实信用原则。案涉投保书的健康信息告知表中,对于被保险人在投保时是否患有肾炎、肾结石、肾小球疾病……尿毒症……以及其他泌尿系统疾病的询问所作出的答复,决定着被保险人是否符合保险合同规定的承保条件,能否取得投保的资格从而获得相应的保险保障。如前所述,虽然保险代理人项某的阻碍及诱导行为违反了《保险法》的有关规定。但是,林某亦在项某诱导和阻碍下,产生了通过以不如实告知方式来获得本无法获得的保险保障之不当心理预期,明知其患有保险合同规定的不符合承保条件的疾病,最终仍在作出不实告知的投保书上签了字,其行为有违保险活动中所应遵循的诚实信用原则,理应得到否定性评价,得减轻某保险公司30%的赔偿责任。附加万能提前给付重大疾病保险的基本保险金额为120 000元,故林某主张某保险公司赔偿保险金84 000元以外部分的诉讼请求,本院不予支持。
  据此,依照《中华人民共和国保险法》第五条、第一百一十七条第一款、第一百二十七条第一款、第一百三十一条第(三)项,《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第三条第二款,《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、第一百四十二条,《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条之规定,判决如下:
  一、被告某保险公司江苏分公司自本判决生效后十日内一次性赔偿原告林某保险金84 000元;
  二、驳回原告林某的其他诉讼请求。
  如果被告未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。
  本案案件受理费2700元,由原告承担810元,被告承担1890元(鉴于原告已预交,由被告自本判决生效之日起十日内直接给付原告)。
  如不服本判决,可在判决书送达之日起十五日内,向本院递交上诉状,并按对方人数提交上诉状副本,上诉于江苏省南京市中级人民法院,同时根据《诉讼费用交纳办法》的有关规定,向该院预交上诉案件受理费用。

  ?????????????????????????????????????????????????????????? 审判员 邢嘉栋
  ?????????????????????????????????????????????????????????? 代理审判员 刘桂占
  ?????????????????????????????????????????????????????????? 代理审判员 周磊
  ?????????????????????????????????????????????????????????? 二○一三年七月十日
  ??????????????????????????????????????????????????????????? 书记员 沈琦

  【评析】
  本案争议的焦点在于,保险代理人销售误导情形下,投保人是否构成故意不告知以及保险人是否应当承担赔偿责任。
  保险合同是最大诚信合同,《保险法》第十六条第一款明确指出:“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知”。该规定称为投保人的如实告知义务。因其自身的特殊性和专业性,保险人对保险标的的风险评估主要依赖于投保人的自身陈述,在合同订立之前,投保人将有关合同当事人、有关保险标的情况等重要信息告知保险人,如实回答或说明保险人的询问和调查,以供保险人决定是否接受承保及费率的高低,其中人身保险合同中的“重要信息”包括并不限于,被保险人的年龄、性别、健康情况、既往病史、家族遗传病史等信息。另,投保人如实告知的内容通常仅限于保险人在投保书中列明或者在订立保险合同时询问的事项,不可对其作出更高要求。
  鉴于保险合同为格式条款,一般由保险人事先拟定,具有很强的专业性和技术性。这就必然要求在保险合同订立时保险人或保险代理人需要将保险合同的主要内容明确具体告知给投保人或被保险人,以保证投保人更好地履行如实告知义务。因此《保险法》第十七条规定:“订立保险合同,采用保险人提供的格式条款的,保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款,保险人应当向投保人说明合同的内容”。该规定称为保险人的说明义务。可以说,保险人的说明义务与投保人的如实告知义务是相辅相成的,合同双方当事人在订立和履行保险合同的过程中应做到最大的诚实信用。
  保险代理人根据保险人委托,向保险人收取佣金,在保险人授权范围内代为办理保险业务,是最先直接接触到投保人的群体,在保险合同订立过程中扮演着重要角色。而实践中部分保险代理人为了追求自身利益,利用信息优势,通过夸大保单收益、模糊解释保险合同个别字眼的含义、引导投保人隐瞒不符合投保条件的事项等手段,促进保险合同成立,以获取更多佣金。因此,《保险法》第一百三十一条及《保险销售从业人员监管办法》第二十四条对于保险代理人在业务开展过程中的以下行为作出禁止性规定:阻碍投保人履行如实告知义务,或者诱导其不履行如实告知义务。保险代理人作为保险人在保险市场中的前线人员,是与投保人接触最为密切的人员,他们的行为是否规范,不仅关系到投保人的根本利益能否切实实现,同时也影响着保险公司的正常经营及保险市场的健康发展。
  本案中,具有专业知识的保险代理人在保险合同订立过程中,对保险条款作出虚假宣传并阻碍投保人如实告知的诱导性陈述,而缺乏保险法律知识和经验的投保人,在投保时已向保险代理人如实告知了其患有肾病的情形,并询问了该情况是否能获得保险保障。在庭审中保险人未能举证证明投保人存在骗取保险金之故意,因此法院判决其在保险代理人错误性诱导的情况下,该投保人已尽到如实告知义务。此外,鉴于该保险合同系合法有效成立,根据《保险法》第一百二十七条“保险代理人根据保险人的授权代为办理保险业务的行为,由保险人承担责任”的规定,保险人应当承担赔偿或给付保险金的责任,但由于投保人确实在作出不实告知的投保书上签了字,且在保险代理人的诱导之下,面对保险人询问时隐瞒了其带病投保的情形,法院作出了部分减轻保险人赔偿责任的判决,是符合公平正义和最大诚信原则的。
  综上所述,要解决保险销售误导问题,在现行保险销售制度背景下,应当尽快完善保险营销体制。保险公司应当加强对保险代理人的培训和管理,提高其职业道德和业务素质,不得唆使、误导保险代理人进行违背诚信义务的活动,对保险代理人的代理行为进行监督管理,发现违法、违规行为的,应当立即予以制止和纠正。

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