两全保险中保险人未履行明确说明义务的法律后果

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【案情】
  2010年1月11日,投保人国甲为其父亲国乙投保了某保险公司两全保险,约定保险金额为10万元,受益人为国甲。2010年7月2日,被保险人国甲父亲在家中死亡。2010年7月26日,国甲向该保险公司提出理赔申请。该保险公司经调查发现,被保险人国甲父亲曾于2009年11月4日因患膀胱肿瘤在佳木斯某医院住院十天,住院期间实行了膀胱肿瘤电切术,但国甲在投保时未告知保险公司,严重影响了保险公司的承保决定,故作出了拒绝赔付的决定。国甲不服,遂诉至法院。
  【判决书正文】
  原告:国甲,男,1986年2月2日出生,住依兰县。
  被告:某保险公司黑龙江分公司,住所地:哈尔滨市道里区。
  被告:某保险公司黑龙江分公司依兰营销服务部,住所地:依兰县。
  原告国甲诉被告某保险公司黑龙江分公司(以下简称黑龙江分公司)、某保险公司黑龙江分公司依兰营销服务部(以下简称依兰营销部)人身保险合同纠纷一案,本院受理后,依法由审判员张风华适用简易程序公开开庭进行了审理。原告国甲、被告黑龙江分公司的委托代理人、被告依兰营销部的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
  原告诉称,2010年1月11日,原告向被告依兰营销部为其父亲国乙投保了某两全保险产品。受益人为原告,并向被告交付了保险费5083元,基本保险金额为100 000元,保险期限20年,每年交付一次保险费。原告父亲国乙于2010年7月2日突发疾病死亡,原告及时通知了被告,被告委派黑龙江分公司工作人员及依兰营销部工作人员赶到原告家,进行了现场查勘和拍照,对原告父亲国乙突发疾病死亡未提出任何异议,并告知原告对其父亲的遗体进行火化。原告处理完其父亲丧事后,以受益人的名义向被告提出给付保险金申请时,被告黑龙江分公司予以拒赔。
  原告认为,原告向被告提出保险申请,被告同意承保,且收取了原告交纳的保险费,保险合同已经成立。合同双方本应按照保险合同约定和《保险法》的规定履行各自的权利与义务。但原告投保后,被告没有尽到核准义务,对原告没有提出不符合投保条件的相关质疑。被保险人死亡后,原告及时通知了被告,被告派员到现场并未提出任何质疑,并告知原告对其父遗体进行火化。现被告拒绝给付原告保险金没有法律依据,且违背了诚实守信原则。故诉请被告给付原告父亲国乙身故保险金100 000元。
  被告黑龙江分公司辩称,原告的诉讼请求没有事实和法律依据,投保人在订立合同时故意隐瞒了被保险人于2009年11月4日患膀胱肿瘤的事实,该行为违反了保险合同及保险法的规定,公司根据上述保险合同约定及法律规定作出的理赔决定有事实、法律及合同依据,是正确的。故请求驳回原告的诉讼请求。
  被告依兰营销部辩称,同意黑龙江分公司的答辩意见。
  经审理查明,2010年1月11日,原告国甲作为投保人为其父国乙向被告依兰营销部投保某两全保险产品。张某作为被告依兰营销部的业务经理,为完成年度工作任务,实现利益最大化,在办理该保险业务时未就保险合同及投保人不如实告知的后果等免责条款向原告作出提示和说明,亦未就投保单中的告知事项向投保人及被保险人进行询问,投保单“投保人确认栏”中应由投保人抄写的内容亦为张某所抄写,投保单内容除投保人及被保险人为本人签名外,其余内容均由被告的业务经理张某填写,其中包括“健康告知”一栏。同年1月13日,被告黑龙江分公司为国甲签发了个人人身保险单(主单),保险单载明:被保险人为国乙,投保人为国甲,身故受益人及分配方式为国甲(100%),基本保险金额100 000元,保险期间20年,每期保险费5083元。保险条款关于保险责任身故利益给付一条约定,若被保险人身故,经公司查核属实,且确在本主险合同保险责任范围以内,本公司将给付身故保险金予受益人,本主险合同随之终止。保险单签发后,原告国甲交纳了保险费5083元。2010年7月2日,被保险人国乙在家中死亡,同日办理了户籍注销手续。2010年7月26日,原告向被告黑龙江分公司提出给付身故保险金的申请。2010年8月29日,被告黑龙江分公司以本次保险理赔申请事宜不如实告知原因,作出拒付险种终止的理赔决定。
  另查明,被保险人国乙曾于2009年11月4日因患膀胱肿瘤入住佳木斯市某医院住院十天,住院期间施行了膀胱肿瘤电切术。
  上述事实,有相应的个人人身保险投保单、保险费收据及银行存折、个人人身保险单(主单)、保险条款、投保人国甲及被保险人国乙户口簿、依兰县三道岗镇证明、火化证、户籍注销证明、佳木斯市某医院住院病案、理赔决定书、证人张某、段某、石某当庭出具的证人证言、本院庭审笔录等证据可以证明。上述证据来源合法,内容真实可信,并已经庭审质证和本院审查,应予确认和采信。
  本院认为,本案保险合同保险单记载的签单机构和作出理赔决定的单位均是被告黑龙江分公司,根据合同的相对性原则,应认定本案的保险人为黑龙江分公司,本案争议保险合同保险人的权利和义务均应由被告黑龙江分公司享有和承担。原告国甲与被告黑龙江分公司签订的保险合同,双方意思表示真实,内容不违反法律规定,是合法有效的保险合同,应受法律保护。被保险人死亡的保险事故发生后,被告黑龙江分公司应按约向受益人赔付保险金。根据业已查明的事实,被告依兰营销部业务员张某与原告国甲签订保险合同时,既未对保险合同的内容向投保人、被保险人履行说明义务,也未对保险合同中的免责条款作出提示或明确说明,又未就投保单中的“健康告知事项”进行询问,而只是在代填写完投保单中所有告知事项及声明内容后,让投保人和被保险人签字。《保险法》第十六条第一款规定,“订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知”。根据该条法律规定,投保人的如实告知义务应以保险公司的询问为前提,如果保险公司未就被保险人的相关健康状况进行询问,则投保人没有告知的义务。因此,造成本案投保人国甲不知履行告知义务且不能履行告知内容的责任在被告黑龙江分公司未就相关事项进行询问,原告不存在故意隐瞒事实不履行如实告知义务或因过失未履行如实告知义务的情形。根据《保险法》第十七条第二款“对保险合同中免除保险人责任的条款,保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力”的规定,原告国甲与被告黑龙江分公司签订的保险合同中的保险人的免责条款对原告国甲不产生法律约束力。被告黑龙江分公司以原告未履行如实告知义务为由作出的拒绝理赔决定缺乏事实依据,其主张应免除保险责任的抗辩理由不能成立,本院不予支持。原告的诉讼请求符合合同约定和法律规定,应予以支持。依照《中华人民共和国保险法》第十六条、第十七条、第二十三条的规定,判决如下:
  被告某保险公司黑龙江分公司于本判决生效后十日内,给付原告国甲保险金100 000元。
  案件受理费2300元,减半收取1150元由被告某保险公司黑龙江分公司承担。
  如不服本判决,可在判决书送达之日起十五内向本院递交上诉状,并按对方当事人的人数提出副本,上诉于哈尔滨市中级人民法院。
  如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

  ????????????????????????????????????????????????????????????? 审判员 张风华
  ????????????????????????????????????????????????????????????? 二○一三年八月九日
  ??????????????????????????????????????????????????????????????书记员 葛亮

  【评析】
  本案争议焦点为投保人故意隐瞒被保险人确诊膀胱肿瘤并接受治疗的事实是否违反如实告知义务,而保险公司是否履行过询问程序。
  《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》(以下简称司法解释二)第三条第二款规定:“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的,代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。”司法解释二第十一条规定:“保险合同订立时,保险人在投保单或者保险单等其他保险凭证上,对保险合同中免除保险人责任的条款,以足以引起投保人注意的文字、字体、符号或者其他明显标志作出提示的,人民法院应当认定其履行了保险法第十七条第二款规定的提示义务。”
  鉴于保险实务中普遍采用书面询问方式,本案可以认定保险公司已按上述法律规定履行了询问的义务。然而,本案的特殊性在于,保险公司当时经办此项业务的经理本人提供了于自身及所受聘保险公司不利的证言,推翻了保险公司提供的上述证明,并为法庭所采纳。因未能适用司法解释二相关规定,法院最终认定被告未就投保单中的告示事项向投保人、被保险人进行询问而判决保险公司败诉。另外,司法解释二第八条规定 :“保险人未行使合同解除权,直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的,人民法院不予支持。”该保险公司如拒绝赔偿,需先行行使合同解除权。

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